Internet Ulm/Neu-Ulm e.V. M.-Dietrich-Strasse 5 89231 Neu-Ulm Nutzungsantrag fuer Dienste des Vereins Internet Ulm/Neu-Ulm e.V. (IN-Ulm) ========================================================================= Die mit [*] gekennzeichneten Felder bitte auf jeden Fall ausfuellen, die restlichen sind freiwillig, wobei es fuer die vereinsinternen Ablaeufe erleichternd waere, diese Informationen ebenfalls mit anzugeben. Name: ___________________________________________________ [*] Vorname: ___________________________________________________ [*] Strasse: ___________________________________________________ [*] PLZ/Ort: ___________________________________________________ [*] Telefon: ___________________________________________________ (Festnetz/Mobil) eMail: ___________________________________________________ (falls vorhanden) Beruf: ___________________________________________________ Geburtsdatum: ______________________________________________ [*] Name der Bank: ______________________________________________ [*] Bankleitzahl: ______________________________________________ [*] Kontonummer: ______________________________________________ [*] Nutzungsart: [ ] privat (einschliesslich Kleingewerbetreibende) [ ] Firma [ ] Vereine (nur mit beigelegtem Nachweis der Gemeinnuetzigkeit) Gewuenschte Dienste ------------------ eine stets aktuelle Liste ist erhaeltlich unter http://www.in-ulm.de/cgi-bin/tarifinfo.pl Tarifnr. Bezeichnung Anzahl 1.1 Grundbeitrag 1 2.1 Mail-Zugang 1 2.3 Webspace 100 MB 1 ______ ___________________________ _____ ______ ___________________________ _____ ______ ___________________________ _____ ______ ___________________________ _____ ______ ___________________________ _____ ______ ___________________________ _____ ______ ___________________________ _____ ______ ___________________________ _____ Vorgabe der maximalen Entgelthoehe --------------------------------- Hier koennen Sie angeben, bis zu welchem Betrag Sie monatlich mit variablen Kosten (nachberechnetes Uebertragungsvolumen) belegte Dienste in Anspruch nehmen wollen: ___________ Euro (bitte auf 10 Euro runden) Wird dieser Betrag im Laufe eines Monats ueberschritten, wird die Zugangsberechtigung bzw. der Netzwerkanschluss bis zum Monatsende gekappt. Beantragte Nutzerdaten ---------------------- Username: ______________________ (max. 8 Kleinbuchstaben/Zahlen, z.B. "peter") Passwort: ______________________ (max. 8 Zeichen, z.B. r2d2) (es kann hier auch ein encrypted password im Unix-Format angegeben werden, dies dann allerdings auf jeden Fall als encrypted kennzeichnen :-) Hiermit beantrage ich die Nutzung der oben aufgelisteten Dienste von IN-Ulm Grundlage sind Satzung und Nutzungsbedingungen. Ich erklaere mich damit einverstanden, dass meine hier angegebenen Daten zu vereinsinternen Zwecken elektronisch gespeichert werden. _________________ ________________________________________________ Ort/Datum Unterschrift (bei Minderjaehrigen die eines Erziehungsberechtigten) +---------------------------------------------------------------------------+ | Die Anmeldung bitte ausgefuellt und unterschrieben an o.g. Adresse senden.| | Dabei bei natuerlichen Personen eine Kopie eines amtlichen Ausweises | | (Personalausweis, Pass, Fuehrerschein etc.) beilegen. | +---------------------------------------------------------------------------+